La NTSB publica el informe sobre el Boeing 737 Max de Alaska Airlines

La NTSB ha publicado el informe técnico sobre el Boeing 737 Max al que se le desprendió una puerta en pleno vuelo... y es demoledor. No fue un fallo puntual, sino el resultado de una cadena de errores humanos, deficiencias sistémicas y una cultura de seguridad erosionada. No hubo víctimas mortales, pero bien podría haberlas habido.

La NTSB ha hecho público su informe sobre el grave incidente del vuelo 1282 de Alaska Airlines (enero de 2024), en el que una door plug —el panel que sella una salida de emergencia desactivada— se desprendió en pleno vuelo, provocando una rápida despresurización de la cabina a más de 14.800 pies.

Aunque no hubo víctimas mortales, el suceso, que causó heridas leves a ocho ocupantes y obligó a un aterrizaje de emergencia, pudo haber acabado en tragedia. El análisis de la NTSB revela importantes fallos en la cadena de montaje, carencias en los procedimientos internos de Boeing y una deficiente supervisión por parte de la FAA (Administración Federal de Aviación de Estados Unidos).

Hallazgos principales

✓ La aeronave fue entregada a Alaska Airlines con la door plug sin los cuatro pernos que impiden su desplazamiento vertical. Estos se habían retirado durante una operación de rework en fábrica y nunca se reinstalaron.

✓ No se generó el obligatorio removal record, documento que garantiza la trazabilidad y la verificación de seguridad tras cualquier desmontaje o alteración estructural.

✓ La apertura y posterior cierre del panel fue realizada por personal sin experiencia específica, y ninguno de los trabajadores pudo identificar quién ejecutó la tarea.

✓ El procedimiento interno de Boeing para gestionar desmontajes (Business Process Instruction) era "confuso, de difícil aplicación práctica y con un largo historial de incumplimientos", al menos desde 2013.

✓ La FAA falló en su deber de supervisión: no detectó ni actuó ante los patrones repetitivos de incumplimiento detectados durante sus auditorías a Boeing.

✓ El sistema de gestión de la seguridad operacional (Safety Management System, SMS) de Boeing era aún inmaduro y no logró anticipar los riesgos derivados de errores humanos durante el ensamblaje.

La NTSB concluye que la causa probable del suceso fue "la separación en vuelo del panel debido a la falta de reinstalación de los pernos, como resultado de una combinación de fallos en los procedimientos, la formación, la supervisión directa y la cultura organizativa de la compañía".

Recomendaciones de seguridad

Para evitar sucesos similares en el futuro, se han emitido las siguientes recomendaciones de seguridad:

✓ Certificar y aplicar de forma obligatoria una modificación del diseño del sistema de fijación de las door plugs, tanto en aviones nuevos como en los ya en servicio.

✓ Revisar y reforzar el sistema de vigilancia y auditoría de la FAA, mejorando la trazabilidad y el análisis de incumplimientos sistémicos.

✓ Actualizar los protocolos internos de Boeing, incluyendo la formación específica del personal y la documentación obligatoria de cada intervención.

✓ Requerir grabadoras de voz en cabina (CVR) con capacidad de 25 horas de grabación y establecer protocolos eficaces para preservar los datos tras incidentes.

✓ Promover el uso obligatorio de sistemas de retención infantil (CRS) para menores de dos años, reforzando su seguridad durante situaciones de emergencia.

Fuentes y referencias:
· Comunicado de la NTSB (en inglés): Boeing’s Inadequate ‘Training, Guidance and Oversight’ Led to Mid-Exit Door Plug Blowout on Passenger Jet